주민복지과

민  원  사  무  목  록

연번	처리부서	민 원 사 무 명	처리일수	쪽
1	주민복지과	참전유공자 및 유족 명예수당 등 지급 신청	10~30일	3
2	주민복지과	보훈대상자 명예수당 지급 신청	30일	6
3	주민복지과	노인여가복지시설 설치신고	7일	8
4	주민복지과	장기요양기관 지정 신청	7일	10
5	주민복지과	장기요양기관 입소(이용) 신청	7일	19
6	주민복지과	개인묘지 설치(변경) 신고	7일	23
7	주민복지과	가족‧종중‧법인묘지 설치(변경) 허가 신청	10~30일	26
8	주민복지과	사설자연장지 조성신고 신청	7∼10일	29
9	주민복지과	개장 신고‧허가 신청	2~3일	33
10	주민복지과	봉안시설(봉안묘‧봉안탑‧봉안담)설치(변경) 신고	10~30일	35
11	주민복지과	어린이집 인가 신청	14일	38
12	주민복지과	어린이집 변경 인가 신청	7일	41
13	주민복지과	어린이집 폐지‧휴지‧재개 신고	폐지‧휴지:2개월 재개:7일	44
14	주민복지과	아동복지시설 설치 신고	20일	46
15	주민복지과	아동복지시설 명칭 등의 변경 신고	2일	49
16	주민복지과	아동복지시설 폐업 등의 신고	2일	52

연번	처리부서	민 원 사 무 명	처리일수	쪽
17	주민복지과	장애인복지시설 설치‧운영 신고	10일	54
18	주민복지과	장애인복지시설 명칭 등 변경 신고	10일	56
19	주민복지과	장애인복지시설(운영중단,운영재개,폐지)신고	10일	58
20	주민복지과	국내‧국제결혼중개업 신고	30일	60
21	주민복지과	국내‧국제결혼중개업 변경 신고	30일	62
22	주민복지과	국내‧국제결혼중개업 신고필증‧등록증 재발급	7일	64
23	주민복지과	국내‧국제결혼중개업 휴업‧폐업‧재개업 신고	7일	66
24	주민복지과	청소년수련시설 설치‧운영 허가(변경허가)	45일	68
25	주민복지과	청소년수련시설 등록(변경등록, 등록증재교부) 신청	등록‧변경:18일 증 재교부:1일	71
26	주민복지과	청소년수련시설 휴지‧재개‧폐지 신청	7일	74
27	주민복지과	청소년증 발급 신청	14일	76
28	주민복지과	사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청	14일~60일	79
29	주민복지과	복지대상자(해산급여·장제급여)지원신청	4일	90
30	주민복지과	의료급여증 추가발급‧재발급 신청	즉시	92
31	주민복지과	의료급여 임신‧출산 진료비 지원(변경)신청	14일	94

참전유공자 및 유족 명예수당 등 지급 신청

사무내용	참전유공자 및 유족 명예수당, 사망위로금 지급			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지기획팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5822	처리기간	명예수당 : 30일 사망위로금 : 10일
관련법규	◦ 장흥군 참전유공자 지원 조례
구비서류	◦ 신분증 ◦ 참전유공자증 사본 1부. 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 가족관계증명서(유족수당 신청자에 한함)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(읍면) → 서류 확인(주민복지과) → 결 재 → 지급(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타

(별지 제1호서식)

참전등록번호
참전명예수당 지급신청서	처리 기간
30일
신 청 구 분	□ 참전유공자 □ 배우자
신청인	참전유공자	성 명		생년월일
주 소	□□□□□	전화 번호	집
HㆍP
유족 (배우자에 한함)	성 명		생년월일
주 소	□□□□□	전화 번호	집
HㆍP
참 전 유공자	성명		생년월일		유공 구분	□ 6.25참전 □ 월남전 □ 기타
참전등록번호		사망일자
예금계좌	금 융 기관명		예 금 종 류
계좌번호		예금주 성명
「장흥군 참전유공자 지원 조례」 제5조에 따라 참전명예수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 장 흥 군 수 귀하
신 청 인 제출서류	1. 신청인 신분증 지참 2. 참전유공자증 사본 1부.	수수료 (없음)
담당공무원확인사항	가족관계증명서(유족(배우자에 한함) 수당 신청 시 참전유공자와 신청인의 관계 증명)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당공무원 확인사항’ 및「개인정보 보호법 시행령」제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 □ 동의 □비동의 합니다. 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리하는 것에 대하여 본인이 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

(별지 제2호서식)

참전유공자 사망위로금 지급 신청서
참전등록 번 호																		처리기간
																		10일
참 전 유공자		성 명											생년월일
		주 소
		사망일자
신청인		성 명												생년월일
		주 소			우편번호 : □□□□□ (전화번호 : )
		참전유공자 와의관계								지급기관 (예금계좌)
「장흥군 참전유공자 지원 조례」 제5조에 따라 참전유공자 사망 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 장 흥 군 수 귀하
																					수수료
																					없 음

보훈대상자 명예수당 지급 신청

사무내용	보훈대상자 명예수당 지급			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지기획팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5822	처리기간	30일
관련법규	◦ 장흥군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례
구비서류	◦ 신분증 ◦ 국가유공자증 사본 1부. ◦ 통장사본 1부. 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 가족관계증명서(유족수당 신청자에 한함)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(읍면) → 서류 확인(주민복지과) → 결 재 → 지급(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타

〔별지 서식〕

보훈명예수당 지급 신청서(제11조 관련)
신청인	성 명			지급대상 유형
	생년월일 (성별)
	주 소
	연 락 처
예금계좌		예 금 주	은 행 명		계 좌 번 호
「장흥군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례」제9조에 따라 보훈명예수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 장 흥 군 수 귀하
구비서류 1. 국가유공자증 및 관련 증빙서류 1부. 2. 국가유공자와의 관계가 확인되는 서류 1부. 3. 계좌번호가 기재된 본인 통장 사본 1부.							수수료
							없 음

노인여가복지시설 설치 신고

사무내용	노인여가복지시설설치신고			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 노인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5862	처리기간	7일
관련법규	◦ 노인복지법 제37조 ◦ 동법 시행규칙 제25조
구비서류	◦ 정관(법인인 경우에 한함) ◦ 위치도․평면도 및 설비구조내역서 각1부(경로당 및 노인교실은 제외) ◦ 이용료 기타 입용자의 비용부담 관계서류 1부(경로당 제외) ◦ 사업계획서 1부. ◦ 시설설치 토지, 건물의 사용권 증명서류(소유권자가 아닌 경우) 1부. 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 법인인 경우 법인등기부등본(부동의 하는 경우 해당서류 제출) ◦ 시설설치 토지등기부등본, 건물등기부등본(소유권자인 경우)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 서류및현장확인(주민복지과) → 결 재 → 신고필증 교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 노인회원수 및 입지조건 등 지역적 타당성 ▪ 설치기준 적법성 여부 (60∼65세이상 회원수, 설치기준 - 시설종류에 따라 최대 500㎡∼66㎡상이) ▪ 건축물 용도확인

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인여가복지시설 설치신고서
접수번호		접수일				처리기간	7일
신고인	성명(대표자)	법인명
주소	전화번호
여가시설	명칭	시설의 종류
소재지
시설의 장	성명	주민등록번호
이용정원 명	사업개시예정일
직원	총인원 명	자격보유자 명	비고
예산	수입액 천원	지출액 천원	비고
「노인복지법」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(담당자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류	1. 설치하려는 자가 법인인 경우에는 법인의 정관 1부 2. 위치도ㆍ평면도 및 설비구조내역서 각 1부(경로당 및 노인교실은 제외합니다) 3. 이용료 그 밖에 이용자의 비용부담 관계서류 1부(경로당은 제외합니다) 4. 사업계획서 1부(경로당은 제외합니다) 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(경로당 및 노인교실의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있으며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본 4. 전기안전점검확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

장기요양기관 지정 신청

사무내용

장기요양기관 지정 및 설치신고

상 단

민원처리

부    서

주민복지과 노인복지팀

접 수 처

주민복지과

전화번호

061)860-5862

처리기간

7일

관련법규

◦ 노인장기요양보험법 제31조, 같은 법 시행규칙 제23조

구비서류

◦지정신청 : 노인복지법상 노인복지시설을 운영하고 있는 경우

구 분	필요서류
시설급여 ㆍ 재가급여	1. 장기요양기관 지정신청서(별지 제19호서식) 1부 1-1. 일반현황 1부 1-2. 인력현황 각 1부(서비스 유형별 1부) 1-3. 시설현황 각 1부(서비스 유형별 1부) 2. 면허 또는 자격증 사본 ∙ 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, (촉탁)의사, 요양보호사, 영양사 등 3. 사용자와 고용인간의 직접 근로계약을 증빙할 수 있는 근로계약서 사본 또는 건강보험 사업장가입자명부 4. 법인의 경우 - 법인 대표자가 아닌 대리인 신청시 위임장

◦설치신고 : 신규로 장기요양 재가급여(방문요양, 방문목욕, 방문간호,

주  야간보호, 단기보호, 복지용구)중 한 가지 이상의 급여를

제공하고자 하는 경우

구 분	필요서류
공통	1. 장기요양기관 설치신고서(별지 제21호서식) 1부 1-1. 일반현황 1부 1-2. 인력현황 각 1부(서비스 유형별 1부) 1-3. 시설현황 각 1부(서비스 유형별 1부) 2. 면허 또는 자격증 사본 ∙ 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, (촉탁)의사, 요양보호사, 영양사 등 3. 사업계획서, 운영규정 1부 4. 정관 1부. 법인등기부등본(법인의 경우) 5. 사용자와 고용인간의 직접 근로계약을 증빙할 수 있는 근로계약서 사본 또는 건강보험 사업장가입자명부 6. 법인의 경우 - 법인 대표자가 아닌 대리인 신청시 위임장
주 ․ 야간, 단기보호	7. 위치도, 평면도, 설비구조내역서 각 1부 8. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권 증명서류 1부
복지용구	7. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부

업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 서류검토 및 현장조사 (주민복지과) → 결 재 → 신고증 교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 노인장기요양보험법 제31조 및 시행규칙 제23조의 규정 - 시설 및 인력 기준 확인 - 직원의 자격기준 확인

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 9. 27.>
장기요양기관 지정(갱신)신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인 (대표자)	①성명	②주민등록번호
③주소	④전화번호
⑤기관명
⑥법인등록번호	-	⑦법인명
⑧고유번호 (사업자등록번호)
⑨설립 형태	[ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) [ ]개인 [ ]기타( )
⑩기관유형 (급여종류 및 형태)	시설	노인요양시설	[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형
노인요양 공동생활시설	[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
재가	재가노인 복지시설	[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 [ ] 주·야간보호 [ ] 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용
⑪소재지	주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 장기요양기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	1. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. 2. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 3. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다)	수수료 없 음
위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여「노인장기요양보험법」제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제1쪽 뒷면)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 지정(갱신)받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑥·⑦ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑧ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑩ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류 및 형태를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑪ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다.
처 리 절 차
지정(갱신)신청서 제출	□	접수 및 검토 (지정서 발급)	□	지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		신청인

[첨부서류 1] 일반현황
								(제2쪽)
일 반 현 황
① 기관명					④ 입소(이용) 정원				급여 종류 및 형태				정 원
									총 원				명
② 장기요양기관기호
③ 설치신고날짜
⑤ 직원현황	총원	시설의 장 (관리 책임자)	자격(면허) 보유자												기타
			소계	사회 복지사		의사	간호사		간호 조무사	치과 위생사	요양 보호사	물리 (작업)치료사		영양사
	명
⑥ 기관규모	대지 면적	㎡		건물 면적		㎡			소유 형태	1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 6.지자체소유(위탁)
⑦ 홈페이지주소
작성방법 및 유의사항
① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시·특별자치도·시·군·구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경지정 신청을 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경지정 신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류 및 형태는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호, 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여 종류 및 형태)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출해야 합니다.

[첨부서류 2] 인력(변경) 현황								(제3쪽)
인력(변경) 현황
급여종류·형태 및 기관 유형		노인요양시설		[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( )
		노인요양공동생활시설		[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
		재가노인복지시설		[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( )
연번	① 직종	② 이름	③ 주민등록번호		④ 자격종류 (면허종류)	⑤ 자격번호 (면허번호)	⑥ 자격증 취득일	⑦ 근무 형태	⑧ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑨ 근무 시작일/ 근무 종료일	치매전문교육 이수여부

(제4쪽)

작성방법 및 유의사항

① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다.

1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 계약의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사,
8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자

②·③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다.

④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다.

※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다.

1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사,
6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사,
10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다.

⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다.

⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다.

⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다.

⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다.

⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다.

노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호시설 내 치매전담실의 경우, 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다.

※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다.

※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주·야간보호시설에서 치매전담실을 다수 운영하고 있는 경우에는 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는  [  ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다.

[첨부서류 3] 시설(변경) 현황	(제5쪽)
시설(변경) 현황(시설급여의 경우)
[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
시설 현황
구 분	침실 (생활실)	사무실	의료 및 간호사실	물리(작업)치료실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개 소
침실 현황
구 분	1인실	2인실	3인실	4인실	특별침실	기타
개 소
노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
구 분 급여형태	침실	공동거실	화장실	간이욕실 (세면대 포함)	옥외공간
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ※ 해당 시설의 개수를 기재합니다.
구 분 급여형태	1인실	2인실	3인실	4인실	특별침실	기타
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
구 분	공동거실	옥외공간
설치 여부

[첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황

(제6쪽)

시설(변경) 현황(재가급여의 경우)

[  ]방문요양     [  ]방문목욕    [  ]방문간호    [  ]단기보호    [  ]복지용구

[  ]주·야간보호                 [  ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( )

시설 현황

구 분

침실

(생활실)

사무실

의료 및

간호사실

물리(작업)치료실

프로

그램실

식당 및 조리실

화장실

세면장 및 목욕실

세탁장

건조장

개 소

주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황

※ 1인 생활실 및 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다.

구     분

1인 생활실

프로그램실

치매전담실(   )

치매전담실(   )

차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다)

※ 차량 변경 또는 운행 종료 시 해당차량에 종료일을 기재합니다.

차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)		차량구입 지원기관	차량 번호	등록일	종료일
								차량가	개조비용
차량1
차량2

1) 차량종류: ① 승합형    ② 탑형      ③ 버스      ④ 기타

2) 구입방법: ① 기증      ② 신규구매  ③ 중고구매  ④ 리스    ⑤ 기타

차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다)

※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.

구분

욕조

이동

욕조

급수

탱크

급탕

장치

보일러

시설

샤워기 시설

리프트

입욕

장치

세탁기

기타

차량1

차량2

이동용 욕조

개

복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다)

신고내용*

장비명

제조사

모델명

용도

비고

총 면적

세정 및 소독 공간 등

세정·소독면적

살균·건조면적

조립·수리·포장면적

보관실 면적

복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우

위탁사업소명(사업자등록번호):                    연락처:

* 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다.

장기요양기관 입소(이용)신청

사무내용	장기요양기관 입소(이용) 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 노인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5862	처리기간	7일
관련법규	◦ 노인장기요양보험법 시행규칙 제13조
구비서류	◦ 장기요양기관 입소‧이용 신청서 ◦ 재가서비스 이용내역서 (재가이용희망자) ◦ 장기요양인정서 사본 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 주민등록표 등‧초본 ◦ 의료급여수급자 증명서(의료급여수급자에 한함)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인) → 서류 확인 및 접수(주민복지과) → 이용의뢰 통보(군→공단, 민원인, 장기요양기관)) → 급여제공 계약 체결(장기 요양기관) → 계약내역 공단 통보 및 서비스 실시(장기요양기관)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2019. 10. 24.>
장기요양기관 입소·이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지)
※［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	7일이내
신청인	성명		생년월일		수급자와의 관계
주소
전화번호	(휴대전화: )
수급자	성명		주민등록번호
장기요양 등급		장기요양인정번호
주소
전화번호	(휴대전화: )
입소·이용 희망 장기요양기관
구분	[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다), 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인)
○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
신청인 제출서류	장기요양인정서 사본	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등·초본 2.「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료보호증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		수급자(또는 보호자):			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수 및 확인	□	장기요양기관에 의뢰서 송부	□	통지
신청인		처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구)		처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구)		신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

재가서비스 이용내역서
수급자	성 명						주민등록번호
	장기요양등급						장기요양 인정번호
급여 이용 신청 내용	급여종류		재가급여				이용기간		~
	서비스 종료	서비스 내용	수가			횟수/월	금액/월	이용희망기관
								장기요양 기관명		장기요양 기관기호
	합 계		(원)
복지 용구 이용 신청 내용	품목명	제품 코드		급여방식		대여기간	금 액	이용희망기관
				구입	대여			장기요양 기관명		장기요양 기관기호
	합 계			(원)

(뒷면)

작성요령 및 유의사항

<작성요령>

① 수급자

- 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다.

② 급여이용신청내용

- 이용기간 : 급여종류별 전체 이용기간(이용 초일과 종료일)을 기재합니다.

- 서비스종류 : 방문요양, 방문목욕 등 이용하고자 하는 서비스를 기재합니다.

- 서비스내용 : 서비스 종류별로 제공받고자하는 내용(시간 등)을 기재합니다.

- 수가 : 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 기재합니다.

- 횟수/월 : 수가별 월 총 횟수를 기재합니다.

- 금액/월 : 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다.

- 합계 : 이용기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다.

- 이용희망기관 : 서비스를 희망하고자 희망하는 기관을 기재합니다.

③ 복지용구 계약내용

- 품목명 : 해당 제품의 품목명을 기재합니다.

- 제품코드 : 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다.

- 급여방식 : 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다.

- 대여기간 : 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 기재합니다.

- 금액 : 품목별 이용기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다.

- 합계 : 품목별 이용기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다.

개인묘지 설치(변경) 신고

사무내용	개인묘지 설치(변경)허가신청 절차			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 노인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5861	처리기간	7일
관련법규	◦ 장사 등에 관한 법률 제14조제2항
구비서류	별첨 신고서 참조
업무처리 흐 름 도	◦ 신고서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 서류검토(주민복지과) → 현장실사 → 관계기관 의견조회 → 결재 → 설치(변경)신고사항 이행 통지 → 확인 → 결재 → 관리대장 및 허가증 작성 → 묘지설치(변경) 허가증 발급
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 묘지설치 가능지역 - 도로･철도･하천 또는 그 예정지역으로부터 300미터 이상 , 20호 이상의 인가밀집지역, 학교, 그 밖에 공중이 수시로 집합하는 시설 또는 장소로부터 500미터 이상 떨어진 곳 - 다만, 토지나 지형의 상황을 감안하여 시장･군수･구청장이 정하는 경우에는 예외 - 관련법(농지법, 산림법 등)에 의거 제한 사항이 없는 지역 ▪ 묘지설치 기준 - 개인묘지 : 30㎡이하

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.7.20.>

개인묘지 설치(변경)신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

개인묘지

소재지

지번

지목

면  적

합장여부

[  ] 예 [  ] 아니오

합장내용

분묘형태

[  ] 봉분              [  ] 평분              [  ] 평장

설치연월일

.    .    .

시설물 설치

[  ]비석  [  ]상석  [  ]기타 석물  [  ]없음

설치변경

설치변경연월일

.      .      .

설치변경사유

[  ] 면적   [  ] 시설물 설치   [  ] 분묘 형태

설치변경의

구체적내용

사망자

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 :            )

사망연월일

.    .    .

설치자

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 :            )

사망자와의관계

관리자

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 :            )

사망자와의관계

신고인

성 명

주민등록번호

-

주 소

(전화 :            )

사망자와의관계

「장사 등에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 개인묘지 설치(변경)신고를 합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

제         호

개인묘지 설치(변경)신고증명서

소  재  지

면      적

설치(변경)연월일

.       .      .

설치(변경)내용

사망자

성 명

주민등록번호

-

신고인

성 명

주민등록번호

-

사망자와의 관계

주 소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 개인묘지 설치(변경)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	관인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신고인 제출서류		1. 평면도 2. 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 묘지 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 묘지 또는 토지에 설치하는 경우만 해당합니다) 4. 설치변경신고의 경우 변경도면
담당 공무원 확인사항		1. 토지(임야)대장 2. 토지등기부 등본 3. 토지이용계획확인서 4. 지적도 및 임야도
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성					▶	접 수
							▼
							검 토
							▼
							결 재
							▼
	신고증명서 발급		◀				관리대장, 묘적부 및 신고증명서 작성

가족‧종중‧법인묘지 설치(변경)허가 신청

사무내용	가족, 종중·문중, 법인묘지 설치(변경)허가신청 절차			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 노인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5861	처리기간	가족, 종중·문중묘지 : 10일 법인묘지 : 30일
관련법규	◦ 장사 등에 관한 법률 제14조제4항
구비서류	별첨 신고서 참조
업무처리 흐 름 도	◦ 신고서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 서류검토(주민복지과) → 현장실사 → 관계기관 의견조회 → 결재 → 설치(변경)신고사항 이행 통지 → 확인 → 결재 → 관리대장 및 허가증 작성 → 묘지설치(변경) 허가증 발급
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 묘지설치 가능지역 - 도로･철도･하천 또는 그 예정지역으로부터 300미터 이상 , 20호 이상의 인가밀집지역, 학교, 그 밖에 공중이 수시로 집합하는 시설 또는 장소로부터 500미터 이상 떨어진 곳 - 다만, 토지나 지형의 상황을 감안하여 시장･군수･구청장이 정하는 경우에는 예외 - 관련법(농지법, 산림법 등)에 의거 제한 사항이 없는 지역 ▪ 묘지설치 기준 - 가족묘지 : 1개소에 100㎡이하 - 종중･문중묘지 : 1개소에 1,000㎡이하 - 법인묘지 : 10만㎡이상

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 12. 27.>
[ ] 가족	묘지 설치(변경)허가신청서
[ ] 종중ㆍ문중
[ ] 법인
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간 ㆍ가족, 종중ㆍ문중묘지 : 10일 ㆍ법인묘지 : 30일
사설묘지	소 재 지		지번	지목
면 적		분묘설치(예정)기수	분묘설치기수 : (예정기수 : )
분묘형태	[ ]봉분 [ ]평분 [ ]평장
설치연월일	. . .	시설물설치 (※ 법인묘지 제외)	[ ] 비석 [ ] 상석 [ ] 계단 [ ] 석축 [ ] 기타 석물 [ ] 없음
설치변경	설 치 변 경 사 유	[ ] 면적 [ ] 석축ㆍ인입도로의설치 [ ] 설치ㆍ관리인
설치변경의 구체적 내용
설치자	성명/종중ㆍ문중 또는 법인명	/	주민등록번호/ 법인허가번호
주소/법인등주소	/	자택/ 법인등전화	/
관리자	성 명		주민등록번호	-
주 소		전 화 번 호
신청인	성 명		주민등록번호	-
주 소		전 화 번 호
「장사 등에 관한 법률」 제14조제4항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 묘지 설치(변경)허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	가족묘지	1. 평면도 2. 개별 분묘 및 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 사용할 묘지 또는 토지가 허가신청인의 소유임을 증명하는 서류나 묘지 또는 토지 소유자의 사용승낙서 4. 설치변경허가의 경우 변경계획 및 변경도면
종중ㆍ 문중묘지	1. 종중ㆍ문중묘지 설치에 관한 종약 또는 종중ㆍ문중의 의사임을 증명하는 서류 2. 실측도 3. 개별 분묘 및 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 4. 사용할 묘지 또는 토지가 종중ㆍ문중 소유임을 증명하는 서류 5. 설치변경허가의 경우 변경계획 및 변경도면
법인묘지	1. 법인의 정관, 재산목록 및 임원명부 2. 실측도 및 토질조사서 3. 사용할 묘지 또는 토지가 법인 소유임을 증명하는 서류 4. 묘지 조성사업비, 자금조달계획서 및 재해 대책을 포함한 관리운영계획서 5. 상하수도, 조경, 전기통신, 도로, 방재설비 등 기반시설계획서 6. 묘지 조성 및 공정계획서, 묘지 안의 주요 시설물 설치계획서(배치도ㆍ평면도 및 구조도를 포함합니다) 7. 설치변경허가의 경우 변경계획 및 변경도면
담당 공무원 확인사항	1. 가족관계증명서(가족묘지만 해당합니다.) 2. 토지(임야)대장 3 토지등기부 등본 4. 토지이용계획확인서 5. 지적도 및 임야도
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 앞쪽의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
				신청인										(서명 또는 인)
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성								▶	접 수
										▼
										서류검토
										▼
										현장조사
										▼
										관계기관 의견조회
										▼
										결 재
										▼
	설치(변경)허가 이행사항 통지문				◀					설치(변경)허가 이행사항 통지
					가족, 종중ㆍ문중묘지 : 10일 이내 법인묘지: 30일 이내
										▼
										이행 여부 확인
										▼
										결 재
										▼
	묘지설치(변경) 허가증 발급				◀					관리대장 및 허가증 작성

사설자연장지 조성신고 신청

사무내용	개인·가족‧종중·문중자연장지 조성(변경)신고			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 노인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5861	처리기간	개인 : 7일 가족‧종중·문중자연장지 : 10일
관련법규	◦ 장사 등에 관한 법률 제16조제2항·제3항
구비서류	별첨 신고서 참조
업무처리 흐 름 도	◦ 신고서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 서류검토(주민복지과,관계부서) 관계기관 의견조회 → 현장실사 → 결재 → 조성(변경)신고사항 이행 통지 → 확인 → 결재 → 관리대장 및 신고증명서 작성 → 신고증명서 발급
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 자연장지 조성 가능지역 - 지형·배수·토양 등을 고려하여 붕괴·침수의 우려가 없는 곳 ▪ 자연장지에 설치하는 표지의 규격 - 개별·공동으로 하되 개별표지는 150㎠이하, 공동표지는 안치 및 예정 구수를 고려한 크기 ▪ 자연장지 조성 가능면적 및 개소수 - 개인·가족자연장지 : 100㎡미만, 1개소에 한함 - 종중･문중자연장지 : 2,000㎡이하, 1개소에 한함

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2016. 8. 30.>

개인자연장지 조성(변경)신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

소재지

지    목

면  적

조성연월일

.     .     .

자연장 형태

[  ] 수목   [  ] 화초   [  ] 잔디   [  ] 수목장림   [  ] 기타

조성변경

변경연월일

변경사유

[  ]면적     [  ]조성ㆍ관리인

변경의

구체적 내용

사망자

성   명

주민등록번호

주   소

사망연월일

조성자

성   명

주민등록번호

주   소

사망자와의 관계

관리자

성   명

주민등록번호

주   소

사망자와의 관계

신고인

성   명

주민등록번호

주   소

사망자와의 관계

「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항, 같은 법 시행령 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항ㆍ제3항에 따라 개인자연장지 조성(변경)신고를 합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

제      호

개인자연장지 조성(변경)신고증명서

소 재 지

면    적

조성(변경)연월일

.       .       .

조성(변경)내용

사망자

성 명

주민등록번호

신고인

성 명

주민등록번호

-

사망자와의 관계

주 소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제16조제2항, 같은 법 시행령 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항ㆍ제3항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 개인자연장지 조성(변경)신고증명서를 발급합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	관인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신고인 제출서류		1. 평면도 2. 개인자연장지 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 사용할 자연장지의 토지가 조성자의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 토지에 설치하는 경우만 해당합니다) 4. 조성변경신고의 경우 변경계획과 변경도면
담당 공무원 확인사항		1. 토지(임야)대장 2. 토지 등기사항증명서 3. 토지이용계획확인서 4. 지적도 및 임야도
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성					▶	접 수
							▼
							검 토
							▼
							결 재
							▼
	신고증명서 발급		◀				관리대장 및 신고증명서 작성

사무내용		개장신고 및 개장허가신청 절차			상 단
민원처리 부 서		주민복지과 노인복지팀	접 수 처	주민복지과 읍·면사무소
전화번호		061)860-5861	처리기간	개장신고 : 2일 개장허가 : 3일
관련법규		◦ 장사 등에 관한 법률 제8조, 제27조
구비서류		《 개장신고 》 ◦ 기존 분묘의 사진 ◦ 통보문 또는 공고문(설치기간이 종료된 분묘의 경우만 해당합니다) * 분묘가 위치한 읍면사무소에 신청 《개장허가》 ◦ 기존 분묘의 사진 ◦ 분묘의 연고자를 알지 못하는 사유 ◦ 묘지 또는 토지가 개장허가 신청인의 소유임을 증명하는 서류 ◦ 부동산등기법 등 관계 법령에 따라 해당 토지 등의 사용에 관하여 해당 분묘 연고자의 권리가 없음을 증명하는 서류 ◦ 통보문 또는 공고(신문사와 장흥군청 전남도청 홈페이지 실시) * 장흥군 주민복지과 신청서 제출
업무처리 흐름도	개장신고	◦ 신고서 작성(민원인) → 접수(분묘 소재지 읍면) → 검토 및 결재(읍면) → 신고대장 및 신고필증 작성(읍면동) → 신고필증 교부
	개장 허가	◦ 신고서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 검토 및 결재(주민복지과) → 신고대장 및 개장허가증 작성(주민복지과) → 개장허가증 교부
수 수 료		◦ 없 음
기타사항		◦ 개장예정일부터 3개월 전에 중앙일간신문을 포함한 둘 이상의 일간신문 또는 전라남도 및 장흥군 인터넷 홈페이지와 하나 이상의 일간신문에 개장에 필요한 사항을 2회 이상 공고(두번째 공고는 첫 번째 공고일부터 1개월 경과후) ◦ 연고자를 찾으려고 상당히 노력한 관련 서류 검토 등

개장 신고․허가 신청

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 8. 30.>

개 장

[  ] 신고서

[  ] 허가신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

ㆍ개장신고 : 2일

ㆍ개장허가 : 3일

사망자

성  명

주민등록번호

-

사망연월일

.   .   .

묘지 또는

봉안된 장소

매장 또는

봉안연월일

개장장소

개장방법

(매장ㆍ화장등)

□ 매장 → 매장 □ 매장 → 화장  □ 매장 → 봉안 □ 매장 → 자연장

□ 봉안 → 매장

개장의 사유

매장(봉안)기간

~

신고인

(허가

신청인)

성  명

주민등록번호

-

사망자와의 관계

주  소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제8조ㆍ제27조 및 같은 법 시행규칙 제2조ㆍ제18조에 따라 개장신고(허가신청)를 합니다.

년     월     일

신고인(신청인)

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신고인

제출서류

개장신고의 경우

1. 기존 분묘의 사진

2. 통보문 또는 공고문(설치기간이 종료된 분묘의 경우만 해당합니다)

개장허가의 경우

1. 기존 분묘의 사진

2. 분묘의 연고자를 알지 못하는 사유

3. 묘지 또는 토지가 개장허가 신청인의 소유임을 증명하는 서류

4.「부동산등기법」 등 관계 법령에 따라 해당 토지 등의 사용에 관하여 해당 분묘 연고자의 권리  가 없음을 증명하는 서류

5. 통보문 또는 공고문

담당 공무원 확인사항

1. 토지(임야)대장

2. 토지등기부 등본

제         호

개 장

[  ] 신고증명서

[  ] 허 가 증

사망자

성  명

사망연월일

.     .     .

묘 지 또 는

봉안된 장소

매장 또는

봉안연월일

.     .     .

개 장 장 소

개 장 방 법

[  ] 매장    [  ] 화장

신고인

(신청인)

성  명

주민등록번호

-

사망자와의 관계

주  소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제8조ㆍ제27조 및 같은 법 시행규칙 제2조ㆍ제18조에 따라 위와 같이 개장신고(허가)를 하였으므로 신고증명서(허가증)를 발급합니다.

년     월     일

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	관인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

봉안시설(봉안묘ㆍ봉안탑ㆍ봉안담)설치(변경)신고

사무내용	봉안시설(봉안묘ㆍ봉안탑ㆍ봉안담) 설치(변경) 신고			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 노인복지팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5861	처리기간	개인, 가족, 종중·문중 : 10일 종교단체, 법인 : 30일
관련법규	◦ 장사 등에 관한 법률 제15조 ◦ 같은 법 시행령 제18조
구비서류	◦ 신고인 제출서류 및 담당 공무원 확인사항 - 별첨 신고서 참조
업무처리 흐 름 도	◦ 신고서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 서류검토(주민복지과) → 현지실사 → 관계기관 의견조회 → 결재 → 설치(변경)신고사항 이행통지 → 확인 → 결재 → 봉안시설 설치(변경) 신고대장 및 신고증명서 작성 → 신고증명서 교부
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 봉안묘 설치 가능지역 - 사원･묘지･화장시설이나 그밖에 지자체의 조례로 정하는 장소에 설치하여야 함. ▪ 봉안묘(탑ㆍ담) 설치 기준 - 개인 봉안묘(탑ㆍ담) : 1개소에 10㎡이하 - 가족 봉안묘(탑ㆍ담) : 1개소에 30㎡이하 - 종중ㆍ문중봉안묘(탑ㆍ담) : 1개소에 100㎡이하 - 종교단체 봉안묘(탑ㆍ담) : 1개소에 500㎡이하 ▪ 봉안탑 : 봉안묘에 관한 규정을 준용함.

■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2019. 9. 27.>
봉안시설(봉안묘ㆍ봉안탑ㆍ봉안담) 설치(변경)신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간 ㆍ개인, 가족, 종중ㆍ문중 : 10일 ㆍ종교단체, 법인 : 30일
봉안묘 ㆍ 봉안탑 ㆍ 봉안담	명칭	[ ] 개인 또는 가족봉안묘(탑ㆍ담) [ ] 종중ㆍ문중봉안묘(탑ㆍ담) [ ] 종교단체봉안묘(탑ㆍ담) [ ] 법인봉안묘(탑ㆍ담)
소재지	지번	지목
면적	봉안시설기수/안치구수
설치연월일 . . .	시설물설치 (법인 제외)	[ ] 비석 [ ] 상석 [ ] 기타 석물 [ ]없음
설치변경	설치변경사유	[ ] 시설 [ ] 설치ㆍ관리인
설치변경의 구체적 내용
설치자	성명/종중ㆍ문중, 종교단체, 법인명	생년월일/법인허가번호
주소/법인 등 주소	자택/법인 등 전화
관리인	성명	생년월일
주소	전화번호
신고인	성명	생년월일
주소	전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제15조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 봉안묘(탑ㆍ담)의 설치(변경)신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 제출서류	개인 또는 가족봉안묘 (탑ㆍ담)	1. 평면도 2. 봉안묘(탑ㆍ담)의 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 3. 사용할 봉안묘(탑ㆍ담)의 토지가 신고인의 소유임을 증명하는 서류 또는 토지소유자의 사용승낙서(타인 소유 토지에 설치하는 경우만 해당합니다) 4. 설치변경신고의 경우 변경계획 및 변경도면
종중 또는 문중봉안묘 (탑ㆍ담), 종교단체의 봉안묘 (탑ㆍ담)	1. 봉안묘(탑ㆍ담)의 설치에 관한 종약 또는 종중ㆍ문중의 의사임을 증명하는 서류, 종교단체의 경우 종교단체임을 증명하는 서류 2. 실측도 및 구적도 3. 봉안묘(탑ㆍ담)의 소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 4. 사용할 봉안묘(탑ㆍ담)의 토지가 종중ㆍ문중, 종교단체의 소유임을 증명하는 서류 5. 설치변경신고의 경우 변경계획 및 변경도면
법인봉안묘 (탑ㆍ담)	1. 법인의 정관ㆍ재산목록 및 임원명부 2. 실측도 및 구적도 3. 사용할 봉안묘(탑ㆍ담)의 토지가 법인 소유임을 증명하는 서류 4. 봉안묘(탑ㆍ담) 조성사업비, 자금조달계획서 및 재해 대책을 포함한 관리운영계획서 5. 상하수도, 조경, 전기통신, 도로, 방재설비 등 기반시설계획서 6. 봉안묘(탑ㆍ담) 조성 및 공정계획서, 주요 시설물 설치계획서(배치도ㆍ평면도 및 구조도를 포함합니다) 7. 설치변경신고의 경우 변경계획 및 변경도면
담당 공무원 확인사항	1. 가족관계증명서(가족봉안묘ㆍ가족봉안탑ㆍ가족봉안담만 해당합니다) 2. 토지(임야)대장 3. 토지 등기사항증명서 4. 토지이용계획확인서 5. 지적도 및 임야도
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리 절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관
특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성			▶	접수
		▼
		서류 검토
		▼
		현장조사
		▼
		관계기관 의견조회
		▼
		결재
		▼
	설치(변경)신고 이행사항 통지문	◀			설치(변경)신고 이행사항 통지
	개인, 가족, 종중ㆍ문중봉안시설: 10일 이내
	종교단체, 법인봉안시설: 30일 이내	▼
					확인
		▼
		결재
		▼
		◀			봉안시설 설치(변경) 신고대장 및 신고증명서 작성
신고증명서 발급

어린이집 인가 신청

사무내용	어린이집 설치 인가에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 여성친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5883	처리기간	14일
관련법규	◦ 영유아보육법 제13조제1항 ◦ 같은 법 시행규칙 제5조제1항
구비서류	◦ 법인의 정관 및 출연금 등에 관한 서류(법인인 경우) ◦ 단체의 회칙 또는 규약(단체인 경우) ◦ 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우) ◦ 어린이집의 구조별 면적이 표시된 평면도와 시설 및 설비 목록 ◦ 어린이집 원장의 자격을 증명하는 서류 ◦ 보육교직원 채용계획서 ◦ 어린이집 운영계획서(운영경비와 유지방법 포함) ◦ 경비의 지급 및 변제능력에 관한 서류(설립자가 개인인 경우) ◦ 인근놀이터 이용계획서(50인이상 시설로서 자체놀이터가 없는경우) ◦ 도시가스 정기검사증명서 ◦ 현장처리물품의 방염성능검사성적서 및 방염성능검사확인표시 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 법인 등기사항증명서(법인인 경우) ◦ 건축물대장 및 건물 등기사항증명서 ◦ 전기안전점검확인서
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 현장조사(주민복지과) → 대장정리(주민복지과) → 결 재 → 인가증교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 보육수요, 입지조건 등 지역적 타당성 ▪ 설치기준 적법성 여부(보육실 및 부대시설 확보여부, 시설의 안전성 등) ▪원장 자격(자격증소지, 경력, 결격사유 해당 여부) ▪종사자(채용계획, 자격증소지, 결격사유 해당 여부) ▪운영계획(경비유지방법, 변재능력 등) ◦ 관련부서의 심사기준 ▪건축물의 용도(건축과) ▪소방시설 설치 및 방염(소방서)

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 9. 15.>
어린이집 인가신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	주민등록번호
법인·단체명	전화번호
주소
어린이집 개요	명칭	어린이집 종류	전화번호
소재지
어린이집 원장	성명	주민등록번호
보육정원	총인원 명	1세미만 명	1~2세미만 명	2세 명	3세 명	4~5세 명
시설·설비	보육실 ㎡	조리실 ㎡	목욕실 ㎡
화장실 ㎡	놀이터 ㎡	사무실 ㎡
양호실 ㎡	대지 ㎡	기타 ㎡
직원	총인원 명	보육교사 명	간호사 명	영양사 명	조리원 명	기타 명
예산	수입액 원	지출액 원	비고
「영유아보육법」 제13조제1항·제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 보육시설의 설치인가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	1. 법인의 정관 및 출연금 등에 관한 서류(법인인 경우만 해당합니다) 2. 단체의 회칙 또는 규약(단체인 경우만 해당합니다) 3. 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우만 해당합니다) 4. 어린이집 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도와 시설 및 설비 목록 5. 어린이집 원장의 자격을 증명하는 서류 6. 보육교직원 채용계획서 7. 어린이집 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함합니다) 8. 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류(설립자가 개인인 경우만 해당합니다) 9. 인근 놀이터 이용계획서(영유아 50명 이상의 어린이집으로서 옥외놀이터나 옥내놀이터를 설치하지 않은 경우만 해당합니다) 10. 「전기사업법 시행규칙」 제38조에 따른 전기안전점검확인서 및 「도시가스사업법 시행규칙」 제25조 및 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙」 제29조에 따른 정기검사증명서 11. 「소방용기계ㆍ기구의 형식승인 등에 관한 규칙」에 따른 방염성능검사확인표시 및 현장방염처리물품의 방염성능검사성적서(대표자 또는 소재지가 변경되는 경우만 해당하되, 대표자만을 변경하면서 현장방염처리물품을 교체하지 않을 때에는 이에 대한 소방관서의 확인서로 갈음할 수 있습니다)
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건축물대장 및 건물등기부 등본(부동산을 임차하는 경우는 제외합니다)
처리절차
신청서 작성		□		접 수	□		검 토	□		결 재	□		인가증 발급
신청인				특별자치도 시ㆍ군ㆍ구			특별자치도 시ㆍ군ㆍ구			특별자치도 시ㆍ군ㆍ구

어린이집 변경 인가 신청

사무내용	어린이집 변경 인가에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 여성친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5883	처리기간	7일
관련법규	◦ 영유아보육법 제13조제1항 ◦ 같은 법 시행규칙 제5조제1항
구비서류	◦ 법인의 이사회 회의록 사본(법인의 경우에 한하며 대표자 변경시) ◦ 변경시설의 평면도(소재지 또는 정원 변경시) ◦ 어린이집 원장의 자격을 증명하는 서류(원장 변경시) ◦ 시설 및 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(소재지 변경시) ◦ 보육 영유아에 대한 조치계획서(소재지 변경시) ◦ 어린이집 인가증
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 현장조사(주민복지과) → 대장정리(주민복지과) → 결 재 → 인가증 재교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 대표자 변경시 - 법인 이사회 의결(법인의 경우) - 경비유지 및 변재능력(사인인 경우) ▪ 원장 변경시 - 원장 자격(자격증소지, 경력, 결격사유, 성범죄 해당여부) ▪ 소재지 또는 정원 변경시 - 보육수요, 입지조건 등 지역적 타당성 - 설치기준 적법성 여부(보육실 및 부대시설 확보여부, 시설의 안전성 등) - 보육영유아 조치계획 이행 확인 ◦ 관련부서의 심사기준 ▪ 건축물의 용도(건축과) ▪ 소방시설 설치 및 방염(소방서)

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2017. 9. 15.>
어린이집 변경인가신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	성명(법인ㆍ단체는 대표자)	주민등록번호
법인ㆍ단체명	전화번호
어린이집 개요	명 칭	어린이집 종류
소재지
변경 사항	구분	변경 전	변경 후
대표자	성 명
주민등록번호
주 소
종류
명칭
소재지
보육정원
기타
변경사유
「영유아보육법」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조의2제1항에 따라 어린이집의 변경인가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	1. 법인의 이사회 회의록(법인의 대표자가 변경되는 경우만 해당합니다) 2. 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류(변경되는 대표자가 개인인 경우만 해당합니다) 3. 부채상환 이행계획서(어린이집 양도에 따라 변경되는 대표자가 개인인 경우로서, 어린이집 시설로 사용되는 토지ㆍ건물의 소유권ㆍ전세권 등에 대한 부채비율이 50% 이상인 경우만 해당한다) 4. 변경되는 어린이집의 평면도(소재지 또는 보육정원의 변경 등으로 어린이집 시설이 변경되는 경우만 해당합니다) 5. 어린이집의 원장의 자격을 증명하는 서류(어린이집의 원장이 변경되는 경우만 해당합니다) 6. 시설 및 재산에 관한 사용ㆍ처분계획서(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다) 7. 보육 영유아에 대한 조치계획서(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다) 8. 어린이집 인가증 9. 임대차계약서(대표자 또는 소재지가 변경되는 경우로 부동산을 임차하는 경우만 해당합니다) 10. 어린이집 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함하며, 대표자가 변경되는 경우만 해당합니다) 11. 인근 놀이터 이용계획서(대표자 또는 소재지가 변경되는 경우로서 영유아 50명 이상의 어린이집으로서 옥외놀이터나 옥내놀이터를 설치하지 아니하는 경우에만 해당합니다) 12. 「전기사업법 시행규칙」 제38조에 따른 전기안전점검확인서 및 「도시가스사업법 시행규칙」 제25조 및 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙」 제29조에 따른 정기검사증명서(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다) 13. 「소방용기계ㆍ기구의 형식승인 등에 관한 규칙」에 따른 방염성능검사확인표시 및 현장방염처리물품의 방염 성능검사성적서(대표자 또는 소재지가 변경되는 경우만 해당합니다)
담당공무원 확인사항	건축물대장 및 건물등기부 등본(소재지 또는 보육정원의 변경 등으로 어린이집 시설이 변경된 경우만 해당합니다)
처리절차
신청서 작성		□		접 수	□		검 토	□		결 재(인가증에 변경사항 기재)	□		인가증 발급
신청인				특별자치도 시ㆍ군ㆍ구			특별자치도 시ㆍ군ㆍ구			특별자치도 시ㆍ군ㆍ구

어린이집 폐지․휴지․재개 신고

사무내용	어린이집 폐지ㆍ휴지ㆍ재개에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 여성친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5883	처리기간	폐지ㆍ휴지 : 2개월 재 개 : 7일
관련법규	◦ 영유아보육법 제43조제1항 ◦ 같은 법 시행규칙 제36조제1항 ◦ 같은 법 시행규칙 제37조
구비서류	◦ 보육영유아에 대한 전원조치 계획서(재개의 경우 제외) ◦ 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(부동산을 임차하는 경우와 시설운영 재개의 경우 제외) ◦ 어린이집 인가증(시설 폐지의 경우) ◦ 보육교직원의 인사기록 카드(시설 폐지의 경우)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 현장조사(주민복지과) → 대장정리(주민복지과) → 결 재 → 폐지시 인가증회수(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦처리 주무부서의 심사기준 ▪ 시설 폐지ㆍ휴지시 - 보육영유아 조치계획 이행 확인

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2015.1.28.>
어린이집 폐지ㆍ휴지ㆍ재개 신고서
접수번호		접수일			처리기간	폐지ㆍ휴지 : 2개월 재개 : 7일
신고인	성명(법인ㆍ단체의 대표자)	법인ㆍ단체명
어린이집 명칭	신고번호
어린이집 종류
소재지
폐지(재개) 연 월 일 . . .	휴지기간(1년 이내) . . . ∼ . . .
사유
보육영유아 조치계획 (별첨)
재산활용계획 (별첨)
「영유아보육법」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항ㆍ제37조에 따라 위와 같이 어린이집을 (［ ］폐지, ［ ］휴지, ［ ］재개)하기 위하여 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 보육 영유아에 대한 전원조치(轉園措置) 계획서(어린이집 재개의 경우는 제외합니다) 2. 어린이집의 재산에 관한 사용ㆍ처분계획서(부동산을 임차하는 경우와 어린이집 운영 재개의 경우는 제외합니다) 3. 어린이집 인가증 또는 신고증(어린이집 폐지의 경우만 해당합니다) 4. 보육교직원의 인사기록카드(어린이집 폐지의 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통보
신고인			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

아동복지시설 설치 신고

사무내용	아동복지시설 설치 신고시 사용			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 아동친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5892	처리기간	20일
관련법규	◦ 아동복지법 제50조제2항 ◦ 아동복지법 시행규칙 제23조제1항
구비서류	◦ 정관(법인인 경우에 한함) ◦ 시설운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명 할 수 있는 서류 포함) 1부. ◦ 사업계획서 및 예산서 각 1부. ◦ 재산의 평가조서 및 재산수익조서 각 1부. ◦ 시설평면도 및 건물의 배치도 각 1부. ◦ 종사자 명단 및 자격증 사본 각 1부. 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 법인등기부등본(법인인 경우) ◦ 건물등기사항증명서 ◦ 토지등기사항증명서 ◦ 건축물대장 ◦ 개별공시지가 확인서
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 현장조사(주민복지과) → 대장정리(주민복지과) → 결 재 → 신고증 교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무 부서의 심사기준 ▪ 저소득 아동수를 고려한 입지조건 등 지역적 타당성 ▪ 설치기준 적법성 여부 (집단지도실, 조리실 등 시설 확보여부 및 면적기준 준수, 시설안전성) ▪ 시설장 및 종사자 자격 구비․결격사유 여부 ◦ 관련부서의 심사기준 ▪건축물 용도(건축과)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2015.10.19.>
아동복지시설 설치 신고서
(앞쪽)
접수번호			접수일							처리기간	20일
신고인		법인명						대표자 성명
		주소						전화번호(휴대전화번호)
시설 개요		명칭(시설의 종류)						사업의 종류
		시설의 장 성명						생년월일
		주소
		설치일 년 월 일						전화번호(휴대전화번호)
		직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명 ( 명)						아동 정원/현원 / 명
		예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
시설 설비	거실 ㎡				사무실 ㎡				도서실 ㎡
	목욕실(화장실) ㎡ ( ㎡)				조리실(식당) ㎡ ( ㎡)				강당(오락실) ㎡
	변기 수				세탁장 ㎡				심리검사·치료실 ㎡
	상담실 ㎡				건조장 ㎡				직업훈련실 ㎡
	집단지도실 ㎡				양호실 ㎡				대지(놀이터) ㎡ ( ㎡)
	운동장 ㎡				기타
「아동복지법」 제50조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설을 설치하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

(뒤쪽)
신고인(대표자) 제출서류		1. 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 아동복지시설 운영에 필요한 재산 목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 첨부하되, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 재산의 평가조서 1부(「부동산 가격공시 및 감정평가에 관한 법률」 제2조제9호에 따른 감정평가업자의 감정평가서를 첨부하되, 같은 법 시행규칙 제7조 및 별지 제7호서식에 따른 개별공시지가 확인서로 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 5. 재산의 수익조서 1부(수익용 기본재산을 갖춘 경우에 한정하며, 수익을 증명할 수 있는 기관의 증명서류를 첨부하여야 합니다) 6. 아동복지시설의 평면도(층별ㆍ구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도(담당 공무원이 건축물대장으로 평면도와 배치도를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 각 1부 7. 아동복지시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원만 해당하며, 자격증을 확인한 경우에는 그 사본을 첨부하지 않습니다) 각 1부														수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서 3. 토지등기사항증명서 4. 건축물대장 5. 개별공시지가 확인서
처리절차
	신고서 제출			‣		신고서 접수		‣	검토		‣	결재		‣	신고증 발급
	신고인					시ㆍ군ㆍ구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

아동복지시설 명칭 등의 변경신고

사무내용	아동복지시설 명칭, 시설장, 소재지, 정원 변경 신고시 사용			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 아동친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5892	처리기간	2일
관련법규	◦ 아동복지법 시행규칙 제23조제5항
구비서류	◦ 명칭 변경의 경우 : 사유서(법인의 경우 변경 결의한 이사회의 회의록 사본을 말함) ◦ 시설장 변경의 경우 : 사유서(법인의 경우 변경 결의한 이사회의 회의록 사본을 말함) 및 변경된 시설장의 이력서 각 1부. ◦ 소재지 변경의 경우 : 사유서(법인의 경우 변경 결의한 이사회의 회의록 사본을 말함), 시설보호아동에 대한 조치계획서 및 재산 활용계획서 각 1부. ◦ 정원 변경의 경우 : 사유서(법인의 경우 변경 결의한 이사회의 회의록 사본을 말함), 시설보호아동에 대한 조치계획서(정원증가의 경우 제외) 및 재산활용계획서 각 1부. ◦ 기존 아동복지시설 신고증 1부.
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 현장조사(주민복지과) → 대장정리(주민복지과) → 결 재 → 신고증 재교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 명칭 변경 시 - 중복여부 확인 및 지역적 특성 고려 ▪ 시설장 변경 시- 신규 시설장 자격 구비 여부 확인 ▪ 소재지 변경 시 - 저소득 아동수 고려, 입지조건 등 지역적 타당성 - 설치기준 적법성 여부 (집단지도실, 조리실 등 시설 확보여부 및 면적기준 준수, 시설안전성) - 시설이용에 대한 조치계획 이행 확인 ▪ 정원 변경 시 - 시설면적기준 및 생활복지사 채용 인원 기준 확인 ◦ 관련부서의 심사기준 ▪건축물 용도(건축과)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제23호서식]
아동복지시설 변경신고서 ( [ ] 명칭, [ ] 시설의 장, [ ] 소재지, [ ] 정원 )
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
도로명주소 (전화번호: )
시설 현황	시설명(시설의 종류)	시설의 장 성명
도로명주소
변경사항	변경 전	시설명	정원 명
시설의 장 성명	생년월일
시설의 장 주소 (전화번호: )
시설 소재지
변경 후	시설명	정원 명
시설의 장 성명	생년월일
시설의 장 주소 (전화번호: )
시설 소재지
변경 사유
보호아동 조치계획
재산활용계획
「아동복지법 시행규칙」 제23조제5항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 ([ ]명칭, [ ]시설의 장, [ ]소재지, [ ]정원) 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

																			(뒤쪽)
첨부서류		1. 명칭을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 아동복지시설의 장을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 시설의 장의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 아동복지시설의 장의 이력서 각 1부 3. 소재지를 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 소재지의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다), 시설보호아동에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 정원의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다), 시설보호아동에 대한 조치계획서(정원이 증가된 경우는 제외합니다) 및 재산활용계획서 각 1부 5. 아동복지시설 신고증 1부																	수수료 없음
처리절차
	신고서 제출			‣		신고서 접수			‣	검토			‣	결재			‣	통보
	신고인					시ㆍ군ㆍ구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

아동복지시설 폐업 등의 신고

사무내용	아동복지시설 폐업ㆍ휴업ㆍ재개 시 사용			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 아동친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5892	처리기간	2일
관련법규	◦ 아동복지법 제51조제1항 ◦ 아동복지법 시행규칙 제25조제1항
구비서류	◦ 시설의 폐업․휴업․재개사유서(법인인 경우 폐업․휴업․재개를 결의한 이사회의 회의록 사본) 1부. ◦ 시설보호아동에 대한 조치계획서(시설재개의 경우를 제외) 1부. ◦ 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(시설재개의 경우 제외) 1부. ◦ 아동복지시설신고증(시설폐지의 경우에 한함) 1부.
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 현장조사(주민복지과) → 대장정리(주민복지과) → 결 재 → 폐지시 신고증 회수(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 시설 폐업ㆍ휴업시 ▪ 보호아동 조치계획 이행 확인

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2016. 9. 23.>
아동복지시설([ ]폐업, [ ]휴업, [ ]재개) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호: )
시설 현황	시설명(시설의 종류)	시설의 장 성명
주소
휴업기간	폐업일ㆍ재개일
시설 거주자 조치계획	퇴소 (귀가) 명	(전원) 명	(취업) 명	위탁 명	기타
재산활용계획
사유
「아동복지법」 제51조제1항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 폐업ㆍ휴업 또는 운영 재개를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 아동복지시설의 폐업ㆍ휴업ㆍ재개 사유서(법인인 경우에는 폐업ㆍ휴업ㆍ재개를 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 시설보호아동에 대한 조치계획서(운영 재개의 경우는 제외합니다) 1부 3. 아동복지시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(운영 재개의 경우는 제외합니다) 1부 4. 아동복지시설 신고증(폐업의 경우에만 첨부합니다) 1부	수수료 없음
처리절차
	신고서 제출		‣	신고서 접수		‣	검토		‣	결재		‣	통보
	신고인			시ㆍ군ㆍ구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

장애인복지시설 설치․운영 신고

사무내용	장애인복지시설 설치신고에 관한 사무			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 생활보장팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5832	처리기간	10일
관련법규	◦장애인복지법 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항
구비서류	◦ 정관 1부(법인에 한함) ◦ 시설운영에 필요한 재산목록 1부(부동산등기부등본을 포함함) ◦ 사업계획서 및 예산서 각 1부 ◦ 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 ◦ 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 함)와 설비구조내역서 각 1부 ◦ 시설의 장의 주민등록표초본 1부(시설의 장이 직접 시설의 설치․ 운영을 신고하는 경우에는 본인의 주민등록증을 확인함으로써 이에 갈음함) 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 법인인 경우 법인등기부등본 ◦ 건물등기부 등본 ◦ 토지등기부 등본
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 검토(주민복지과) → 수리 → 신고증 등 교부
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 시설 입지조건 적법 여부 ▪ 시설 규모의 적법 여부 ▪ 시설의 구조 및 설비 적법 여부 ▪ 관리 및 운영요원의 배치, 자격기준 적법 여부 ▪ 시설운영자(법인)의 운영능력 및 사업의 타당성 여부 ▪ 장애인복지시설의 설치․운영기준에 의거 현장조사 ◦ 기 타 ▪장애인복지시설 설치 시 건축허가 및 건축허가 관계규정 준수

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2017. 3. 28.>
장애인복지시설 설치·운영 신고서
접수번호			접수일								처리기간		10일
신청인	법 인 명								대표자 성명
	주 소								전화번호
시 설 개 요	명 칭								시설종류
	소재지								전화번호
	시설장의 성명								생년월일
	설치연월일								이용정원 명
시 설 설 비 내 역	거 실		㎡	사 무 실				㎡		재 활 실			㎡
	재활상담실		㎡	집단활동실				㎡		직업훈련실			㎡
	조 리 실		㎡	목 욕 실				㎡		세 탁 장			㎡
	건 조 장		㎡	화 장 실				㎡		도 서 실			㎡
	오 락 실		㎡	자원봉사실				㎡		강 의 실			㎡
	강 당		㎡	운 동 장				㎡		대 지			㎡
	기 타
직 원	정 원		사 회 복 지 사 자격증소지자		예 산			수 입 총 액				지 출 총 액
	명		명					원				원
「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 설치·운영을 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
특별자치도지사·시장·군수·구청장							귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부													수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

장애인복지시설 명칭 등 변경신고

사무내용	장애인복지시설 명칭·시설의종류·시설의장 변경신고			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 생활보장팀	접 수 처	민원봉사과
전화번호	061)860-5832	처리기간	10일
관련법규	◦장애인복지법 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항
구비서류	◦ 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) ◦ 시설운영에 필요한 재산목록 1부 ◦ 사업계획서 및 예산서 각 1부 ◦ 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 ◦ 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부 ◦ 장애인복지시설 신고증 1부 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 법인인 경우 법인등기부등본 ◦ 건물등기부 등본 ◦ 토지등기부 등본
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 검토(주민복지과) → 수리 → 신고증 등 교부
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 장애인복지시설이 갖추어야 할 소방시설 적합 여부(시설의 종류 및 주소 변경) ▪ 시설장 결격사유 여부(시설장 변경) ▪ 장애인복지시설의 설치․운영기준에 의거 현장조사

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2015.8.3.>
장애인복지시설	[ ] 명칭 [ ] 시설의 종류 [ ] 시설의 장	변경신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
신고인	법인명	대표자성명
주 소	(전화 : )
시 설 현 황	명 칭	종 류
소재지	(전화 : )
시설장 성명
변 경 내 용	구 분	변 경 전	변 경 후	변경연월일
시설의 명칭
시설의 종류
시설의 장	성 명	생년월일	면허ㆍ자격 (번호)
주 소
변 경 사 유
「장애인복지법」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제43조제3항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 ([ ]명칭ㆍ[ ]시설의 종류ㆍ[ ]시설의 장) 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 정관 1부(법인인 경우만 해당합니다) 2. 시설운영에 필요한 재산목록 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 운영에 관한 규정 각 1부 5. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 설비구조내역서 각 1부 6. 장애인복지시설 신고증 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본
처리 절차
신고서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요 시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신고인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

장애인복지시설(운영중단,운영재개,폐지)신고

사무내용	장애인복지시설 운영중단 등에 관한 사무			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 생활보장팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-8532	처리기간	10일
관련법규	◦ 장애인복지법 제60조제2항 및 동법시행규칙 제44조제1항
구비서류	◦ 시설운영의 중단․재개․폐지사유서 1부 (법인의 경우 중단ㆍ재개ㆍ폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본) ◦ 시설거주자에 대한 조치계획서 1부(시설재개의 경우 제외함) ◦ 시설거주자가 납부한 시설 이용료 및 사용료의 반환조치계획서 1부 (시설재개의 경우 제외함) ◦ 보조금․후원금의 사용결과보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 반환조치계획서 1부 (시설재개의 경우 제외함) ◦ 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부(시설재개의 경우 제외함) ◦ 운영중단 사유의 해소조치 결과보고서 1부(시설운영 재개의 경우) ◦ 향후 안정적 운영을 위한 운영계획서 1부(시설운영 재개의 경우) ◦ 장애인복지시설신고증 1부(시설폐지의 경우에 한함)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(주민복지과) → 검토(주민복지과) → 수 리 → 신고증 등 교부
수 수 료	◦ 없음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 시설운영의 중단․재개․폐지사유의 적법성 여부 ▪ 시설거주자에 대한 조치계획 타당 여부 ▪ 시설이용료 및 사용료반환조치 계획 적법 여부 ▪ 보조금․후원금 사용결과보고서와 잔여재산 반환조취계획의 적법여부 ▪ 시설의 재산에 관한 사용, 처분 적법여부 ▪ 현장조사

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2015.8.3.>
장애인복지시설	[ ] 운영중단 [ ] 운영재개 [ ] 폐지	신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
신고인	법인명	대표자성명
소재지	(전화 : )
시 설 개 요	명 칭	종 류
소재지	시설장의 성명
중단ㆍ재개ㆍ폐지 연 월 일	중단기간
재 산 활 용 계 획
중단ㆍ재개 또는 폐지 사유
「장애인복지법」 제60조제2항 및 같은 법 시행규칙 제44조제1항에 따라 위와 같이 장애인복지시설의 ([ ]폐지ㆍ[ ]운영중단ㆍ[ ]운영재개)를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 시설운영의 중단ㆍ재개ㆍ폐지사유서(법인인 경우에는 중단ㆍ재개ㆍ폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본) 1부 2. 시설거주자에 대한 조치계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다) 3. 시설거주자가 납부한 시설 이용료 및 사용료의 반환조치계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다) 4. 보조금ㆍ후원금의 사용결과 보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 반환조치계획서 1부(시설 운영 재개의 경우는 제외합니다) 5. 시설 재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부(시설운영 재개의 경우는 제외합니다) 6. 운영중단 사유의 해소조치 결과보고서 1부(시설운영 재개의 경우만 해당합니다) 7. 향후 안정적 운영을 위한 운영계획서 1부(시설운영 재개의 경우만 해당합니다) 8. 장애인복지시설 신고증 1부(시설폐지의 경우만 해당합니다)	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	현지조사(필요시) 또는 검토 ㆍ 확인	□	기안 및 결재	□	회 신
신고인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당부서)		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (시설 담당부서)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

국내‧국제결혼중개업 신고

사무내용	국내‧국제결혼중개업 신고			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 여성친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5882	처리기간	30일
관련법규	◦ 결혼중개업 관리에 관한 법률 제3조(국내결혼중개업의 신고) ◦ 같은 법 시행령 제1조의 2(국내결혼중개업 신고기준)
구비서류	◦ 정관(법인인 경우에 해당) ◦ 신고인(법인인 경우 임원)이 외국인인 경우 법 제6조(결격사유) 각 호에 해당하지 아니함을 증명하는 서류 ◦ 종사자 명단 ◦ 건축물대장에 제2종 근린생활시설 또는 일반업무시설로 기재된 건물에 중개사무소를 확보하였음을 증명하는 서류 ◦ 보증보험에 가입한 사실을 증명하는 서류 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출 생략》 ◦ 법인인 경우 법인등기부등본 ◦ 건축물대장(등기부등본)
업무처리 흐 름 도	◦ 신고서(민원인) 작성 → 접수(주민복지과) → 구비서류 및 현장 확인 (주민복지과) → 결재 → 신고필증 교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 30,000원
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사 기준 ▪ 종사자 결격사유 및 겸업 여부 확인 ▪ 건축물 용도, 건축물대장 및 임대차계약서 확인 ▪ 사무실 설치 현장 확인 ▪ 보증보험증권 확인

■ 결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2018. 6. 14.>
[ ] 국내결혼중개업 신고서 [ ] 국제결혼중개업 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
신고인 (신청인)	개인	성명	주민등록번호/외국인등록번호
주소
전화번호	이메일(e-mail)
법인	명칭	법인등록번호
대표자 성명	주민등록번호/외국인등록번호
임원 성명	주민등록번호/외국인등록번호
중개사무소 개수
결혼 중개 사무소	[ ]주사무소 [ ]분사무소	상호
소재지
전화번호	홈페이지주소
사무소 대표자 성명	주민등록번호/외국인등록번호
「결혼중개업의 관리에 관한 법률」 제3조 및 제4조, 같은 법 시행규칙 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 국내결혼중개업 신고 또는 국제결혼중개업 등록을 신청합니다.
년 월 일
신고인 또는 신청인(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 정관(법인인 경우에만 해당합니다) 2. 신고인 또는 신청인(법인인 경우에는 그 임원을 말합니다)이 외국인인 경우에는 법 제6조 각 호에 해당하지 아니함을 증명하는 해당 국가의 정부 또는 그 밖에 권한이 있는 기관이 발행한 서류나 공증인이 공증한 신고인의 진술서로서 「재외공관 공증법」에 따라 해당 국가에 주재하는 영사관이 확인한 서류. 다만, 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우에는 아포스티유(Apostille) 확인서로 영사관의 확인을 갈음할 수 있습니다. 3. 종사자 명단 4. 건축물대장에 「건축법 시행령」 별표 1 제3호에 따른 제1종 근린생활시설, 같은 표 제4호에 따른 제2종 근린생활시설, 같은 표 제7호에 따른 판매시설 내 근린생활시설 또는 같은 표 제14호나목에 따른 일반업무시설로 기재된 건물에 중개사무소를 확보하였음을 증명하는 서류 5. 법 제24조에 따른 교육수료증 사본(국제결혼중개업만 해당합니다) 6. 법 제24조의3에 따른 자본금(법인이 아닌 경우에는 자산평가액)이 1억원 이상임을 확인할 수 있는 별지 제5호의2 서식에 따른 재산목록(국제결혼중개업만 해당합니다) 7. 법 제25조에 따라 보증보험에 가입한 사실을 증명하는 서류. 다만, 보증보험회사가 보증사실을 직접 특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보한 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다.	수수료 3만원
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

국내ㆍ국제결혼중개업 변경 신고

사무내용	결혼중개업자는 신고·등록한 사항 중 상호, 소재지, 대표자 및 종사자 등에 사항에 변경이 필요할 때는 관할관청에 변경 신고·등록을 완료하고 영업을 해야함.			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 여성친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5882	처리기간	30일
관련법규	◦ 결혼중개업의 관리에 관한 법 제3조제1항 후단, 제4조제1항 후단 ◦ 같은 법 시행규칙 제3조 및 제5조
구비서류	◦ 변경 신고에 관련된 서류 ※ 변경 신고가 필요한 경우 • 중개사무소의 상호 • 중개사무소의 수 • 중개사무소의 소재지 • 중개사무소 대표자 및 종사자 • 법인대표자 및 임원(법인인 경우) • 보증보험에 관한 사항(※보증보험만기로 인한 재계약인 경우 변경등록으로 처리하지 않으므로 수수료 수납하지 않음)
업무처리 흐 름 도	◦ 신고서(민원인) 작성 → 접수(주민복지과) → 구비서류 및 현장확인(필요시) (주민복지과) → 결재 → 신고필증 교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 20,000원
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사 기준 ▪ 변경 신고된 내용의 확인

■ 결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 10. 18.>

[ ] 국내결혼중개업 변경신고서

[ ] 국제결혼중개업 변경신청서

접수번호

접수일

처리기간

30일

신고인

(신청인)

상호

신고번호(등록번호)

소재지

전화번호

성명(법인인 경우 법인의 명칭 및 대표자 성명)

주민등록번호/외국인등록번호

변경사항

변경 전

변경 후

변경사유

「결혼중개업의 관리에 관한 법률」 제3조제1항 후단 및 제4조제1항 후단, 같은 법 시행규칙 제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 변경하였습니다.

수수료

없음

년     월     일

신고인 또는 신청인(대표자)

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

신고필증 또는 등록증

변경사항을 증명하는 서류

별지 제5호서식의 행정처분 내용 고지 확인서(양도ㆍ양수 또는 합병으로 인한 변경만 해당합니다)

처리절차

신고서 (신청서)작성	□	접 수	□	구비서류 확인 및 검토	□	결 재	□	신고필증 (등록증)재발급

신고인

(신청인)

처리기관: 특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

국내․국제결혼중개업 신고필증․등록증 재발급

사무내용	신고필증 또는 등록증을 발급받은 자가 신고필증 또는 등록증을 잃어버렸거나 헐어 못쓰게 되어 재발급 받고자 할 때 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 여성친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5882	처리기간	7일
관련법규	◦ 결혼중개업의 관리에 관한 법 시행규칙 제6조
구비서류	◦ 신고필증 또는 등록증을 잃어버린 경우에는 그 사유서 ◦ 신고필증 또는 등록증이 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 신고필증 또는 등록증
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서(민원인) 작성 → 접수(주민복지과) → 구비서류 확인(주민복지과) → 결재 → 신고필증(등록증) 재발급(주민복지과)
수 수 료	◦ 5,000원
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사 기준 ▪ 구비서류 확인

■ 결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2012.8.2>

[ ] 국내결혼중개업 신고필증 재발급신청서

[ ] 국제결혼중개업 등록증 재발급신청서

※  [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성명

주민등록번호/외국인등록번호

주소

전화번호

결혼중개

사무소

상호

소재지

대표자 성명

전화번호

신청사유

[ ] 분실      [ ] 훼손      [ ] 기타(              )

「결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙」 제6조에 따라 위와 같이 신고필증 또는 등록증의 재발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 신고필증 또는 등록증을 잃어버린 경우에는 그 사유서

2. 신고필증 또는 등록증이 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 신고필증 또는 등록증

수수료

5,000원

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	구비서류 확인 및 검토	□	결재	□	신고필증(등록증) 재발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

국내․국제결혼중개업 휴업․폐업․재개업 신고

사무내용	국내결혼중개업자가가 휴업·폐업·재개업을 하고자 할 때는 신고하여야 함			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 여성친화팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5882	처리기간	7일
관련법규	◦ 결혼중개업의 관리에 관한 법 제5조 ◦ 같은 법 시행규칙 제7조제1항
구비서류	◦ 신고필증 또는 등록증 ◦ 이용자에 대한 조치계획서(영업의 재개인 경우 제외) ◦ 종사자 명부 및 회원 명부(폐업인 경우)
업무처리 흐 름 도	◦ 신고서(민원인) 작성 → 접수(주민복지과) → 구비서류 및 현장확인(필요시) (주민복지과)→ 결재 → 휴업, 폐업, 재개업 처리(주민복지과)
수 수 료	◦ 없음
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사 기준 ▪ 구비서류 확인

■ 결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2019. 10. 18.>

[ ] 국내결혼중개업

[ ] 국제결혼중개업

[ ] 휴업

[ ] 폐업

[ ] 재개업

신고서

※  [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고인

성명

생년월일

주소

전화번호

결혼중개

사무소

[ ] 주사무소

[ ] 분사무소

상호

신고번호/등록번호

사무소 대표자 성명

소재지

신고사항

휴업기간

∼           (    일간)

폐업일

재개일

신고사유

「결혼중개업의 관리에 관한 법률」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 휴업ㆍ폐업ㆍ재개업을 신고합니다.

년     월     일

신고인(대표자)

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 신고필증 또는 등록증 1부. 다만, 신고필증 또는 등록증을 잃어버린 경우에는 분실사유서(폐업신고만 해당합니다)를 제출해야 합니다.

2. 이용자에 대한 조치계획서 1부(영업의 재개인 경우는 제외합니다)

3. 종사자 명부 및 회원 명부 1부(폐업인 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결재	□	휴업, 폐업, 재개업 처리

신고인

처리기관

(특별자치시ㆍ

시ㆍ군ㆍ구)

처리기관

(특별자치시ㆍ

시ㆍ군ㆍ구)

처리기관

(특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구)

처리기관

(특별자치시ㆍ

시ㆍ군ㆍ구)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

청소년수련시설 설치‧운영 허가(변경허가)

사무내용	청소년수련시설 설치ㆍ운영에 따른 허가 및 변경허가 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지기획팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5824	처리기간	45일
관련법규	◦청소년활동진흥법 제11조제12조 및 동법시행령 제5조, 동법 시행규칙 제2조
구비서류	◦청소년수련시설ㆍ운영 허가(변경허가) 신청서 ◦설치ㆍ운영계획서(청소년활동진흥법 시행규칙 별표1 정한 내용 포함) ◦임대차계약서 등 부동산의 사용권을 증명할 수 있는 서류1부. (부동산 소유자가 아닌 경우) ◦청소년활동진흥법 제33조제3항의 규정에 의한 협의에 필요한 서류 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦법인등기부등본 ◦건물등기부등본, 토지등기부등본(부동산 소유자인 경우)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인)→접수(주민복지과)→검토(주민복지과) 및 〔현지조사, 관련부서, 관련기관 협의〕→실무종합심의회→결재 →결과통보
수 수 료	◦청소년수련시설 허가 수수료 ▪청소년수련관․청소년수련원․유스호스텔․청소년특화시설 : 25,000원 ▪ 청소년야영장․청소년문화의집 : 17,000원
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 설치장소의 적법성 여부(소유권,지목,도로적합 여부, 대지의 안전성 등) ▪ 시설 배치계획 ▪ 시설기준 적합 여부 ▪ 주요기기 및 기구 배치계획 ▪ 자금조달계획(관련 증빙서류 첨부) ▪ 구조 및 안전의 적합여부 ▪ 환경오염의 예방 및 저감 대책 등 ◦ 관련부서의 심사기준 ▪「국토이용계획및이용에관한법률」에 의한 개발행위의 허가, 도시계획시설사업 시행자의 지정 및 실시계획의 인가 ▪ 「자연공원법」에 의한 공원사업 시행의 허가, 공원구역에서의 행위의 허가 ▪「농지법」에 의한 농지전용허가 ▪「초지법」에 의한 초지전용의 허가 및 신고 ▪「산지관리법」에 의한 산지전용허가 및 산지전용신고, 산지일시 사용허가‧신고 ▪「사방사업법」에 의한 사방지에서의 입목‧죽의 벌채 등의 허가 및 사방지 지정의 해제 ▪「수도법」에 의한 전용상수도 설치의 인가 ▪「사도법」에 의한 사도의 개설허가 ▪「산림보호법」에 의한 산림보호구역(산림유전자원보호구역은 제외한다)에서의 행위의 허가

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2016. 9. 2.>
청소년수련시설 설치·운영	`	[ ] 허 가		신청서
[ ] 변경허가
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	45일
신청인	법인·단체명
성명(대표자)		생년월일
주 소		전화번호
수련시설의 명칭		수련시설의 종류
설 치 장 소
허 가 근 거		허 가 연 월 일
시 설 규 모	부지면적 ㎡	건축연면적 ㎡ (지하 층, 지상 층)
정 원	수용정원 명	숙박정원 명	야영정원 명
소 요 자 금		공 사 기 간	∼
변 경 항 목	변 경 전	변 경 후
「청소년활동 진흥법」 제11조제3항 및 같은 법 시행령 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수 수 료 뒤쪽참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

신청서

작성 시

유의사항

허가 근거, 허가연월일 및 공사기간은 변경허가 신청 시에만 적습니다.

신청인

제출서류

※ 변경허가의 경우에는 변경되는 사항과 관련된 서류만 제출합니다.

1. 「청소년활동 진흥법 시행규칙」 별표 2에서 정하는 내용이 포함된 설치·운영계획서 1부

2. 「청소년활동 진흥법」 제33조제3항에 따른 협의에 필요한 서류 1부

3. 부동산의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부

담당공무원 확인사항

법인등기부등본(법인의 경우만 해당됩니다)

수수료

구  분

수수료

가. 청소년수련관, 청소년수련원, 유스호스텔, 청소년특화시설

나. 청소년야영장, 청소년문화의집

25,000원

17,000원

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결재	□	허가처리 통보

신청인

처리기관 : 특별자치시·특별자치도·시·군·구

* 협조(관계)기관 : 관계 법률과의 적합 여부 검토

청소년수련시설 등록(변경등록,등록증재교부)신청

사무내용	청소년수련시설 등록에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지기획담당	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5824	처리기간	등록ㆍ변경등록 : 18일 등록증재교부 : 1일
관련법규	◦ 청소년활동진흥법 제13조제1항 ◦ 같은 법 시행령 제7조, 같은 법 시행규칙 제5조제1항제2항 및 제6조
구비서류	1. 청소년수련시설 등록 신청서 2. 시설별 일람표 1부 3. 운영계획서 1부 4. 시설의 평면도 및 배치도 1부 5. 청소년지도사 명단 및 자격증 사본 각 1통 6. 등록신청하고자 하는 수련시설안에 다른 법령의 규정에 의하여 허가․인가․승인 등을 받았거나 등록 또는 신고한 시설이 있는 경우에는 그 허가서 등의 사본 각 1통 7. 부동산의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부 8.「청소년활동진흥법 시행령」제8조의 규정에 의한 운영대표자의 자격을 증명할 수 있는 서류 1부 ※ 구비서류 중 제3,4,6,7호의 서류는 청소년수련시설의 설치ㆍ운영 허가신청 시에 제출한 서류의 내용과 다른 경우에만 제출 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦ 건물등기부등본, 토지등기부등본(부동산 소유자인 경우) ◦ 법인등기부등본(법인인 경우)
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인)→접수(주민복지과)→검토(주민복지과) 및 〔현지조사〕→ 결재 → 등록결과통보→등록증교부
수 수 료	◦ 청소년수련시설 허가 수수료 ▪ 청소년수련관․청소년수련원․유스호스텔․청소년특화시설 : 22,000원 ▪ 청소년야영장․청소년문화의집 : 15,000원
심사기준 및 기타	◦ 처리 주무부서의 심사기준 ▪ 청소년수련시설 설치․운영계획서에 의한 검토 ▪ 운영대표자 성범죄경력조회등 결격사유 확인 ▪ 청소년활동진흥법 제17조 규정에 의한 “수련시설의 시설기준” 적합성 여부 등

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2020. 6. 12.>
청소년수련시설		[ ] 등 록		신청서
[ ] 변경등록
[ ] 등록증재교부
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	1. 등록·변경등록 : 18일 2. 등록증 재교부 : 1일
설치· 운영자	법인·단체명
성명(대표자)		생년월일
주 소		전화번호
수련시설의 명칭		수련시설의 종류
설 치 장 소
허 가 근 거		허 가 연 월 일
등 록 번 호		등 록 연 월 일
시 설 규 모	부지면적 ㎡	건축연면적 ㎡ (지하 층, 지상 층)
정원	비숙박수련시설	명
숙박(야영)수련시설	숙박정원 명(중학생 명, 초등학생 명) 야영정원 명
유스호스텔시설	숙박정원 명(중학생 명, 초등학생 명)
운영 대표자	성 명		생 년 월 일
주 소
변 경 사 항	변 경 전	변 경 후
등록증재교부 신청사유
「청소년활동 진흥법」 제13조제1항 및 같은 법 시행령 제7조, 같은 법 시행규칙 제5조제1항·제2항 및 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽참조	수수료 뒤쪽참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

신청서

작성 시

유의사항

1. 등록번호, 등록연월일 및 변경사항은 변경등록신청 시에만 적습니다.

2. 등록증재교부 신청 시에는 설치운영자, 수련시설의 명칭, 설치장소, 등록번호, 등록연월일 및 등록증재교부 신청사유만 적습니다.

신청인 제출서류

<등록·변경등록의 경우>

1. 시설별일람표(「청소년활동 진흥법 시행규칙」 별지 제9호서식) 1부

2. 운영계획서 1부

3. 시설의 평면도 및 배치도 1부

4. 청소년지도사 명단 및 자격증 사본 각 1통

5. 등록신청하려는 수련시설에 다른 법령의 규정에 따라 허가·인가·승인 등을 받았거나 등록 또는 신고한 시설이 있는 경우에는 그 허가서 등의 사본 각 1통

6. 부동산의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부

7.「청소년활동 진흥법 시행령」 제8조제1항에 따른 운영대표자의 자격을 증명할 수 있는 서류 1부

8.「도시가스사업법」 제15조제6항 및 같은 법 시행규칙 제22조제5항 전단에 따른 완성검사증명서(도시가스 사용시설의 완성검사를 받아야 하는 경우만 해당합니다)

※ 등록신청의 경우 구비서류 중 제2호·제3호 및 제6호의 서류는 청소년수련시설의 설치·운영허가신청 시에 제출한 서류의 내용과 다른 경우에만 제출하며, 변경등록신청의 경우에는 변경되는 사항과 관련되는 서류만 제출합니다.

<등록증재교부의 경우> : 없음

담당공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다)

2. 「전기사업법」 제66조의2제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제38조제3항 본문에 따른 전기안전점검확인서

3. 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제44조제2항 및 같은 법 시행규칙 제71조제10항제1호에 따른 완성검사 증명서(액화석유가스 사용시설의 완성검사를 받아야 하는 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호 및 제3호의 서류 확인에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류의 사본을 제출해야 합니다.

신청인(대표자)

성명

(서명 또는 인)

수수료

구  분

수수료

가. 청소년수련관, 청소년수련원, 유스호스텔, 청소년특화시설

나. 청소년야영장, 청소년문화의집

22,000원

15,000원

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결재	□	등록처리 통보

신청인

처리기관 : 특별자치시·특별자치도·시·군·구

청소년수련시설 휴지·재개·폐지 신고

사무내용	청소년수련시설 휴지·재개·폐지 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지기획팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5824	처리기간	7일
관련법규	◦청소년활동진흥법 제27조 및 같은 법시행령 제6조, 제14조 같은 법 시행규칙 제12조
구비서류	◦ 수련시설 등록증 원본
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인)→접수(주민복지과)→검토(주민복지과) 및 〔관련부서 협의〕→결재→결과통보
수 수 료	◦ 없음
심사기준 및 기타	◦처리주무부서의 심사기준 ▪ 휴지·재개·폐지 예정일 30일 전 신청

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2014.7.21>

청소년수련시설

[  ] 휴지

[  ] 재개

[  ] 폐지

신고서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고인

법인ㆍ단체명

성명(대표자)

생년월일

주소

전화번호

수련시설

명칭

종류

소재지

전화번호

등록번호

등록연월일

신고사항

휴지기간

∼           (      일간)

폐지예정일

신고사유

「청소년활동 진흥법」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 휴지ㆍ재개ㆍ폐지를 신고합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

청소년수련시설 등록증

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접수	□	구비서류 확인 및 검토	□	결재	□	휴지ㆍ재개ㆍ폐지 처리 통보

신고인

처리기관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

청소년증 발급 신청

사무내용	청소년증 발급 신청에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 복지기획팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5824	처리기간	14일
관련법규	◦ 청소년복지 지원법 제4조
구비서류	◦ 사진(3*4) 1매 ◦ 대리인 신분증(가족관계증명서) ◦ 재직증명서
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서작성(민원인) →접수(주민복지과) →검토(주민복지과) →결재 →제작(조폐공사) →청소년증 배송(우체국) →교부(주민복지과)
수 수 료	◦ 없음
심사기준 및 기타

(앞쪽)
청소년증 (재)발급신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인 (본인)	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
[ ]초ㆍ중ㆍ고 재학 중 [ ]초ㆍ중ㆍ고 재학하지 않음 [ ]고등학교 졸업
신청내용		신청구분	[ ]신규 [ ]재발급 ([ ]분실 [ ]훼손 [ ]교통카드 불량 [ ]교통카드 추가 [ ]기타)
	수령방법	[ ]방문 [ ]등기우편	사진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 컬러사진)
	등기우편 수령주소	(우 )
교통카드 기능	[ ] 신청 * 교통카드명 ( )	[ ] 미신청
대리 신청인	성명	관계	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
위에 기재한 내용은 사실이며, 「청소년복지 지원법」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조(제4조)에 따라 청소년증의 (재)발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사, 특별자치시장, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
제출서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	신청인
	1. 사진 1매 2. 청소년증(청소년증이 훼손·칩불량 되거나 기재사항을 변경하는 경우) 3. 대리를 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우)
개인정보 이용･제공 동의서
본인은 ｢청소년복지 지원법｣ 제4조에 따른 청소년증에 관한 업무를 처리함에 있어 개인정보를 아래와 같이 이용하고 제공하는 것에 동의합니다. □ 수집목적 : 청소년증 발급 및 제도개선, 청소년 복지지원을 위한 자료 처리 등 □ 이용기간 : 만 19세가 된 바로 전날까지 □ 제공기관 : 한국조폐공사, 우정사업본부(우체국) 및 학교 밖 청소년지원센터 등 청소년 복지지원을 위한 기관
			신청인		(서명 또는 인)
신 청 안 내
1. 신청자격: 9세 이상 18세 이하의 청소년 본인 또는 대리인 2. 대리 신청인은 친권자 등 법정대리인 또는 청소년시설에서 청소년을 실질적으로 보호하고 있는 사람을 의미합니다. 3. 대리신청일 경우 발급대상자의 인적사항을 기재하시기 바랍니다. 4. “등기우편” 수령을 원하는 사람은 신청할 때 등기우편료를 납부하셔야 하며, 최초 발송일부터 5일 이내 3회 발송을 하였음에도 신청인의 사정으로 청소년증을 받지 못한 경우에는 신청인이 직접 발급신청기관을 방문하여 청소년증을 찾아가셔야 합니다. 5. “등기우편” 수령을 선택한 경우에는 "등기우편 수령 주소"란에 기재된 주소로 청소년증이 발송되므로 주소를 정확하게 기재하여야 합니다. 6. 등기우편으로 발송한 청소년증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령하여 발생한 사고에 대하여 발급신청기관은 책임이 없음을 알려드립니다. 7. “청소년증 방문 수령”을 선택한 경우에는 신청 후 1년 이내에 청소년증을 찾아가시기 바라며 1년이 지나도 찾아가지 않은 청소년증은 파기됩니다. 8. 제출하신 사진으로 본임임을 확인하기 곤란한 경우 발급기관은 신청인에게 보완을 요구할 수 있습니다.

사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청

사무내용	사회복지서비스 및 복지급여 제공(변경) 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 통합조사팀	접 수 처	주민복지과 해당 읍ㆍ면
전화번호	061)860-5841	처리기간	14일 ~ 60일
관련법규	◦ 국민기초생활보장법 제26조, 제29조 동법시행규칙 제34조 ◦ 사회복지사업 관련 개별법
구비서류	◦ 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서 ◦ 금융정보등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 ◦ 소득 및 재산확인 관련서류(전․월세 등 임대차계약서, 월급명세서등) 각1부 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦보장신청시 : 전산 가족관계등록부 정보(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략)
업무처리 흐 름 도	신청서 작성(민원인)→ 접수(읍ㆍ면ㆍ동)→ 조사결정(주민복지과) → 보장결정ㆍ결정통보(개별사업 담당자)→ 신청결과 통지(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 처리 주무부서 심사기준 ▪ 소득인정액 기준 및 부양의무자 기준 적합여부 ○ 유의사항 ▪ 신청내용이 허위 또는 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 할 경우 부정 수급한 급여를 환수하고 법에 의해 처벌받을 수 있음. ▪ 보장 및 급여여부의 결정에 필요한 조사, 거부, 방해, 기피할 경우는 신청이 반려되거나 급여 결정이 취소될 수 있음

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2020.1.1>													(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서													처리기간 별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )								휴대전화
										전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거 사유)	학력ㆍ 재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태				전화번호 (집/직장)
										직업	직장명
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3): ___________, ___________ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수		전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용․입소 [ ]희망키움통장(Ⅱ) [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
							[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.									[ ]
선택적 동의									동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.									[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.									[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.									[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.									[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.									[ ]
유 의 사 항									확 인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(3 면)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

별지 2 [별지 제1호의2서식]
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원		원			원				원
		일용근로	원		원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )		원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원		원			원				원
		어업소득	원		원			원				원
		기타(자영업)	원		원			원				원
	재산 소득	임대소득	원		원			원				원
		이자소득	원		원			원				원
		연금소득	원		원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원		원			원				원
		공적이전소득2)	원		원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원					토 지		원
	선 박		원					입목재산		원
	항공기		원					어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계ㆍ기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			원
						조합원 입주권			원
						회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))						원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액						원
			(B) 다른 재산의 구입금액						원
			(C) 부채 상환액						원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액						원
부채	금융기관 대출금		원				금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문ㆍ화해ㆍ조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금ㆍ피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 2017년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2020.1.1>

(앞 쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ국토교통부장관ㆍ교육부장관ㆍ여성가족부장관ㆍ특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별시교육감ㆍ광역시교육감ㆍ특별자치시교육감ㆍ도교육감ㆍ특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정ㆍ확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당함 (관계 : ) □ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당하지 않음(관계 : ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . ~ 20 . . 까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아ㆍㆍ가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※「주거급여법」제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거 급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2020.1.1>	(1 쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본 ([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세) ([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세) ([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ]장애아동 가족지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어 [ ] 청능 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동 [ ] 놀이심리 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
[ ]발달장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간 활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 44시간 [ ] 88시간 [ ] 120시간) ※ 88시간/120시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(2 쪽)
	[ ]장애인활동지원		지원대상자
			긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
			활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
				변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
					[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
					[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
					[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
					[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
			특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ]산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
			지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아([ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상) [ ] 삼태아 이상 [ ] 장애정도가 심한 산모
			신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ]저소득층기저귀 조제분유지원		지원대상자
			지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
				예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의								확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.								[ ]
유 의 사 항								확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.								[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.								[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

복지대상자(해산급여ㆍ장제급여)지원 신청

사무내용	국민기초생활보장수급자 해산․장제급여 지원 신청			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 통합조사팀	접 수 처	주민복지과
전화번호	061)860-5842	처리기간	4일 이내
관련법규	◦ 국민기초생활보장법 제13조, 제14조
구비서류	《해산급여》 ◦ 복지대상자(해산․장제급여)지원 신청서 ◦ 주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 필요 없음 ◦ 사산 시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실 확인서나 인우증명서 1부 《장제급여》 ◦ 복지대상자(해산․장제급여)지원 신청서 ◦ 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 ◦ 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(읍면) → 급여결정 및 지급(주민복지과) → 대상자 통지(주민복지과)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 요건 해당여부 심사

[별지 제3호서식] <개정 2019.4.1>
□해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □장제급여																	처리기간 4일
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)											급여 대상자와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호					휴대전화						전자우편
지급계좌	금융기관명					예금주						계좌번호
해산자	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일						해산원인					□ 출산 □ 사산
									해산인원					( ) 명
사망자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일								사망원인
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사ㆍ한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검안ㆍ 운반ㆍ 화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항		1. 해산ㆍ장제급여 지원신청으로 출생ㆍ사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생ㆍ사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생ㆍ사망신고를 해주시기 바랍니다. 2. 해산급여 신청자는 보건소에서 시행하는 산모ㆍ신생아 도우미 서비스는 중복 신청할 수 없습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

의료급여증 추가발급·재발급 신청

사무내용	의료급여증을 변경 또는 재발급 받고자 할 경우 신청하는 민원			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 생활보장팀	접 수 처	주민복지과 해당 읍·면
전화번호	061)860-8532	처리기간	즉시
관련법규	◦ 의료급여법 시행규칙 제12조제3항
구비서류	◦ 의료급여증 발급(재발급) 신청서 ◦ 의료급여증, 변경을 증명하는 서류 등
업무처리 흐 름 도	◦ 지원대상 신청(민원인) → 접수(주민복지과) → 자격확인(주민복지과)→ 발급(민원인)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 자격확인

■ 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2013.12.13>
의료급여증	[ ]추가발급 [ ]재발급	신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소	전화번호
세대주 성명	세대주 생년월일
신청사유(추가발급ㆍ재발급)
「의료급여법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 의료급여증 추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학ㆍ보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청

사무내용	의료급여수급자 임신·출산 진료비 지원신청에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민복지과 생활보장팀	접 수 처	주민복지과 해당 읍·면
전화번호	061)860-5832	처리기간	3일
관련법규	◦ 의료급여법 시행규칙 제8조의 2 ◦ 임신·출산 진료비 등의 의료급여 기준 및 방법
구비서류	◦ 임신‧출산확인서(분만예정일, 출산일 또는 유산일이 기재된 소견서) 1부
업무처리 흐 름 도	◦ 지원대상 신청(민원인) → 지원대상 결정 및 등록(주민복지과) → 임산부 병의원, 보건기관 이용(민원인) → 임신출산 진료비 청구(병의원) → 진료비 지급(건강보험공단) → 보장기관에 지급현황 및 관련자료 제공 (건강보험공단)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 지원 적격여부 심사

[별지 제1호 서식]

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

의료급여 임신ㆍ출산 진료비 지원(변경)신청서

처리기간

3일

□ 신규(제공)신청         □ 변경(추가) 신청

① 임산부

성명

주민등록번호

전화번호

전자우편주소

② 영아

(진료 대상자에 영아를 추가할 경우 작성)

성명

주민등록번호

③ 임신ㆍ출산확인서 발급기관

(의료급여기관기호)

④ 임신확인일

(임신 중 신청자만 작성)

년      월      일

⑤ 분만예정일/유산일/출산일

년      월      일

⑥ 다태아구분

□ 단태아          □ 다태아

지자체

확  인

⑦ 주민등록지

□ 임신ㆍ출산 진료비 추가금 지급 대상 지역

□ 그 밖의 지역

⑧ 최초 전입일

년     월     일

⑨ 지원기간

20   .    .    부터    20   .     .    까지

「의료급여법 시행규칙」 제8조의2에 따라 임신ㆍ출산 진료비를 위와 같이 신청(변경)합니다.

년        월       일

⑩ 신청인:	(서명 또는 인)
임산부와의 관계( )		전화번호( )

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

첨부서류

임신ㆍ출산확인서(분만예정일, 출산일 또는 유산일이 기재된 소견서) 1부

유 의 사 항

- 진료 대상에 영아만 추가하여 변경 신청 시 담당 공무원이 기제출한 첨부 서류로 확인 가능한 경우 별도 서류를 제출하지 않아도 됩니다.

- 다태아가 서로 출산일이 다를 경우, 마지막 출생아를 기준으로 출산일을 적습니다.

	(뒤쪽)
작 성 방 법
① : 지원대상자(임산부)의 성명을 한글로 기재하고, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화가 있는 경우 우선 기재)를 적습니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. ② : 진료 대상자를 영아로 변경(추가) 신청할 경우 기재합니다. ③ : 임신확인서를 발급받은 의료급여기관을 적습니다. ④~⑥ : 임신확인일, 분만예정일, 단태아ㆍ다태아 구분을 적습니다. ⑦~⑨ : 보장기관에서 확인하여 기재하는 항목입니다. ※ 최초 전입일은 임신･출산 진료비 추가금 지급 대상 지역인 경우만 작성합니다. ⑩ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원대상자(임산부) - 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매
처 리 절 차
임산부 시ㆍ군ㆍ구청 (읍ㆍ면ㆍ동 포함) 병의원, 보건기관 한방의료기관 (산부인과) 건강보험공단 (D/B) ① 임신ㆍ출산확인서 발급 (소견서 등) ② 지원 신청 ③ 지원대상 등록 (가상계좌 입금) ④ 병의원 및 보건기관 등 이용 ⑤ 임신ㆍ출산 진료비 청구 ⑦ 지급현황 등 관련자료 제공 ⑥ 임신ㆍ출산 진료비 지급